Pour la grande majorité des spécialistes de l’oreille, la meilleure technique aujourd’hui pour reconstruire une oreille consiste à prélever du cartilage costal et à le sculpter pour fabriquer une nouvelle oreille. C’est une chirurgie difficile et délicate, mais c’est la seule qui permette de reconstruire une oreille qui pourra se défendre contre les agressions (traumatismes, infections) et durer toute une vie.
Le pavillon, la partie visible de l’oreille, a une forme très particulière, avec des vallées (la conque, le scapha), des collines (l’anthélix) et des montagnes (l’hélix, le tragus et l’antitragus). Cette conformation complexe n’a pas beaucoup évolué depuis Homo sapiens et on la retrouve chez les grands primates comme le chimpanzé. Elle permet de situer les sons dans l’espace – devant ou derrière soi – car elle génère un déphasage des ondes sonores grâce auquel le cerveau analyse l’origine directionnelle du son, un peu comme un système Dolby Surround.
Une reconstruction est nécessaire dans deux situations : une anomalie de la forme de l’oreille existant depuis la naissance et les séquelles d’un traumatisme (amputation, morsure, brûlure, tumeur). Elle est presque toujours possible, mais si les tissus ont été sérieusement endommagés – par une brûlure au 3e degré ou bien à la suite d’une opération ayant échoué –, il est parfois difficile de couvrir la nouvelle oreille avec une peau suffisamment souple et saine.
La microtie est une anomalie de développement de l’oreille externe, dont la fréquence est estimée à 1 pour 8000 naissances (15 naissances sur 100 000) chez les sujets caucasiens, mais que l’on rencontre plus souvent dans les pays asiatiques et en Amérique centrale et du sud. L’oreille externe se développe entre la 6e et la 8e semaine de vie embryonnaire, et c’est durant cette période que la malformation se constitue. Elle est généralement unilatérale et isolée, mais peut être bilatérale (les deux oreilles sont malformées) et s’accompagne parfois d’autres malformations de la face (asymétrie des joues, mandibule plus courte d’un côté que de l’autre, paralysie faciale…). La plus fréquente des anomalies associées à la microtie est l’hypoplasie mandibulaire, responsable d’une asymétrie du tiers inférieur de la face, avec une joue moins développée que l’autre.
L’audition est fréquemment atteinte, avec une surdité de transmission liée habituellement à l’absence de conduit auditif externe et/ou de tympan et ossicules (ou osselets). En revanche, le nerf de l’audition est presque toujours intact, et il est possible de mettre en place un mécanisme d’amplification du son (BAHA, soundbridge, bonebridge).
Il existe d’autres types, mineurs, d’anomalies de la forme de l’oreille, comme la cryptotie (oreille enfouie), l’oreille de Stahl ou les macroties. Leur correction est plus simple, mais repose sur des principes identiques, d’analyse du déficit et de planification rigoureuse.
Les oreilles sont très vulnérables. Les traumatismes sont fréquents : morsures (généralement humaines, lors de bagarres), amputation par arme blanche, brûlures. La reconstruction peut également faire suite à l’ablation d’une partie de l’oreille pour traiter un cancer de la peau (carcinomes et mélanome). Si tous les cas sont différents, la reconstruction obéit à une procédure commune qui s’inspire de la reconstruction des oreilles malformées :
En consultation, j’évalue précisément les structures manquantes sur l’oreille malformée ou amputée et j’envisage les différentes options avec le patient. J’analyse la souplesse de la peau et je réalise un doppler des vaisseaux de la région temporale, un examen rapide et indolore qui permet de déterminer avec précision l’emplacement des vaisseaux sanguins autour de l’oreille.
J’adresse parfois le patient à un médecin ORL afin de nettoyer le conduit auditif (simple aspiration) avant l’intervention et prévenir ainsi une éventuelle infection. Des gouttes antibiotiques sont parfois prescrites dans le même objectif.
Un bilan sanguin est nécessaire pour le rendez-vous avec l’anesthésiste qui doit être pris dans les deux mois qui précèdent l’intervention, au plus tard 48 heures avant.
La reconstruction auriculaire comporte deux temps espacés d’un délai de six mois au minimum. Ce n’est qu’après ce délai que l’on peut décoller l’oreille de la peau : le cartilage est alors bien vascularisé et la peau s’est parfaitement adaptée aux contours de la greffe cartilagineuse.
Une anesthésie générale est pratiquée et l’intervention dure environ 3 heures.
Le prélèvement du cartilage costal se fait par une incision d’environ 4 cm au niveau de la cage thoracique (sous le sein), à l’endroit des 6e, 7e et 8e côtes, qui permettront de reconstituer le pavillon. Je prépare ensuite la zone de l’oreille en créant un espace sous la peau destiné à accueillir la nouvelle oreille. A l’aide d’un gabarit réalisé à partir de l’oreille normale, je trace sur le cartilage prélevé les différentes parties de l’oreille à sculpter. Vient ensuite l’étape de façonnage durant laquelle j’incise et je creuse le cartilage pour sculpter les courbures de l’oreille, une étape qui dure environ 1 heure. Les différentes pièces sont ensuite assemblées avant d’être glissées sous la peau. Un petit fragment de cartilage est conservé sous la peau du ventre : il servira, lors de la deuxième étape, à reconstruire le sillon de l’oreille. À la fin de cette première intervention, tous les reliefs de l’oreille sont bien visibles, mais il n’y a pas de sillon derrière.
L’objectif est de recréer le sillon derrière l’oreille afin de donner une projection identique à celle de l’autre oreille. Pour cela, on utilise le cartilage conservé sous la peau et on prélève un peu de peau sur le cuir chevelu, dont la couleur est identique à celle de la peau de l’oreille. L’intervention se fait sous anesthésie générale, et elle dure environ 2 h 30.
L’hospitalisation dure généralement 3-4 jours (le patient reste 3 nuits), le temps que le drain posé durant l’intervention dans la zone de l’oreille ait aspiré le sang et permis à la peau de bien se modeler autour du cartilage.
Le prélèvement sur les côtes fait un peu mal, mais la douleur est calmée par des antalgiques puissants et de longue durée délivrés localement via un petit cathéter pendant les 2-3 premiers jours. Après cela, la prise d’antalgiques classiques pendant une quinzaine de jours est suffisante pour apaiser une douleur globalement bien tolérée. L’oreille ne fait pas du tout mal.
Le pansement (un bandeau) est conservé une quinzaine de jours. Je revois le patient 1 ou 2 fois par semaine pour refaire le bandeau, enlever les fils et vérifier le bon déroulement de la cicatrisation. Après 15 jours, le patient peut reprendre ses activités.
L’hospitalisation est de 48 heures. Je revois le patient régulièrement pendant deux semaines pour m’assurer que tout se passe bien et que le pansement est bien fait. La zone de peau rasée au-dessus de l’oreille cicatrise rapidement et les cheveux repoussent sans problème (pas de cicatrice visible). L’activité peut être reprise au bout de 15 jours.
L’essentiel des complications concerne la cicatrisation car la peau de l’oreille est très fragile. Dans environ 5 % des reconstructions, une nécrose de la peau conduit à ré-intervenir pour recouvrir une nouvelle fois le cartilage. Cette complication survient dans les 15 jours qui suivent la première étape de reconstruction, d’où les visites de contrôle 1 ou 2 fois par semaine durant cette période.
L’infection du cartilage est une complication très rare, mais plus sérieuse. Elle touche surtout les patients qui ont encore un conduit auditif, car ce sont généralement les bactéries du conduit qui infectent le cartilage.
Questions fréquentes posées