Prothèses mammaires et risque de survenue de cancer du sein, en particulier de lymphome anaplasique à grandes cellules

Le journal Le Parisien vient de publier un article alarmant sur un nouveau type de cancer du sein chez les patientes porteuses d’implants mammaires et évoque une future interdiction des prothèses mammaires. Cet article a été largement relayé dans la presse, et même commenté par notre Ministre de la Santé, Madame Touraine. Mon objectif est fournir des données précises qui vous permettront de mieux comprendre ce sujet d’actualité.

La première paire de prothèses mammaires en silicone a été posée aux USA en 1962, par Cronin.(1) Elles étaient constituées d’une membrane souple en élastomère de silicone remplie d’un gel de silicone. Les implants sont toujours basés sur le même principe même si de grandes avancées ont été réalisées sur la membrane et sur le gel. La membrane est désormais bien plus étanche, elle ne perspire pas, et le gel de silicone est devenu cohésif, c’est à dire qu’il reste compact en l’absence de membrane, empêchant une fuite de silicone en cas de rupture de la membrane.

Une fois placée sous la peau, le corps humain va produire une capsule autour de cette prothèse. C’est un phénomène normal que l’on retrouve à chaque fois que l’on implante un corps étranger dans notre organisme. Malheureusement, cette capsule peut s’épaissir avec le temps, déformer la prothèse et même devenir douloureuse, ce que l’on appelle une coque. La première génération de prothèses avait une membrane lisse et un taux élevé de coques. Puis, un laboratoire a montré que l’on pouvait faire chuter de manière impressionnante le taux de coques lorsque la membrane était recouverte d’une couche de polyuréthane, à la structure très irrégulière. En 1987, les fabricants ont donc modifié la texture de la membrane en silicone pour imiter les propriétés du polyuréthane. On appelle cela la macro-texturation. Différents procédés ont été breveté pour obtenir ce résultat. Par exemple, un laboratoire utilise un système basé sur l’incrustation de cristaux de sel dans la membrane de silicone. Une fois dissous, ceux-ci laissent une empreinte très irrégulière, avec des petites cavités qui permettent la croissance de tissu cicatriciel dans la paroi, ce qui améliore l’adhésion et la stabilité rotationnelle des implants. Nous reviendrons plus loin dans cet article sur cet aspect technique car la macro-texturation est actuellement incriminée dans la genèse des lymphomes anaplasiques à grandes cellules.

En 1997, toujours aux USA, Keech et Creech ont été les premiers à rapporter le cas d’une patiente porteuse de prothèses mammaires macro-texturées et ayant développé un cancer très inhabituel. Il s’agissait d’une masse ferme de 2 cm de diamètre développée entre la prothèse et la peau. Cette tumeur a été retirée, les prothèses ont été changées. L’analyse de la tumeur a montré qu’il s’agissait d’une forme rare de lymphome non-Hodgkinien, le lymphome anaplasique à grande cellule, c’est à dire un cancer développé à partir des cellules T, qui participent aux défenses immunitaires. La patiente a reçu un traitement à base de chimiothérapie et de radiothérapie, ce qui l’a guérie.(2)
Dans les années qui suivirent, d’autres cas isolés furent publiés dans la littérature scientifique. En 2008, une étude hollandaise portant sur l’ensemble de la population des Pays Bas a identifié 5 cas de patientes ayant eu un lymphome anaplasique à grandes cellules développé après la pose de prothèses mammaires à but esthétique.(3)
En 2010, l’American Society of Plastic Surgeon et la Food and Drug Administration ont demandé un rapport d’expert, qui a montré pour la première fois un lien causal avec la macro-texturation des implants. (4,5)
Ce rapport a montré que de 2000 à 2011, aux USA, il y avait 0 à 10 cas annuels. Par conséquent, la FDA a conclu que le risque de lymphome anaplasique à grandes cellules était extrêmement faible et ne justifiait pas d’inquiétude de la part des patients.(6)

En mars 2015, une excellente étude de type méta-analyse fait le point sur les connaissances actuelles concernant le lymphome anaplastique à grandes cellules.(7) Le Pr Gary Brody a recensé 173 cas dans le monde sur une période de 15 ans. Par conséquent, si l’on considère qu’il y a environ 10 million de porteuses de prothèses mammaires dans le monde, cela représente une incidence de 0,00173%. En France, 18 cas ont été rapportés, sur les 400 000 porteuses de prothèses mammaires françaises.(8)

Lors du diagnostic, 60% des patientes avaient un épanchement liquidien autour de leur prothèse (sérome).(7) Cet épanchement survenait habituellement tardivement (4 mois à 25 ans après l’intervention, médiane à 9,3 ans), et récidivait en cas de ponction. Sur le plan carcinologique, la présentation clinique était très variable chez les patientes, allant de la simple présence de cellules T pathologiques dans le liquide, jusqu’à une maladie métastatique chez 10 patientes, dont 9 sont décédées (5%). Lorsque la maladie est purement locale, il est recommandé d’enlever les prothèses et la capsule, et de surveiller la patiente pour dépister une récidive. En cas d’envahissement régional (ganglions axillaires envahit), une chimiothérapie associée éventuellement à une radiothérapie est recommandée.(7) Dans tous ces cas, les patientes ont totalement guérit de leur lymphome.

La cause de ces lymphomes anaplasiques à grande cellule n’est pas encore bien connue. Pour le Pr Brody, la texturation des prothèses est incriminée, en particulier la macro-texturation par cristaux de sel.(7)  Celle-ci créerait de larges cavités, qui seraient responsables de plus de friction que les autres texturations, plus fines, et par conséquent plus d’inflammation au long cours au contact de la prothèse. La capsule est riche en cellules T Th17, qui sont associées à l’inflammation en faisant partie du système immunitaire. Ceci renforce l’hypothèse que le lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) développé au contact des prothèses mammaires est apparenté au LAGC cutané. Les autres pistes d’étude sont l’infection microbienne à bas bruit au contact de la prothèse (biofilm), et une piste génétique, avec un facteur de risque héréditaire qui serait amplifié par une inflammation chronique au contact de la prothèse.

A l’heure actuelle, nous pouvons conclure que:

• certaines patientes porteuses de prothèses mammaires ont bien un risque de développer un lymphome de type LAGC
• ce risque est extrêmement faible, de l’ordre de 0,002%
• ce lymphome se développe le plus souvent tardivement (médiane 9,3 ans)
• il se présente le plus souvent sous la forme d’un épanchement liquidien volumineux (sérome) autour de la prothèse, associé ou non à une masse au sein de la capsule péri-prothétique
• le traitement consiste en l’ablation des prothèses et de leur capsule. Ceci suffit le plus souvent à régler le problème. En cas de maladie disséminée (ganglions), une chimiothérapie et une radiothérapie peuvent être nécessaire. En l’absence de métastases, le pronostic  est excellent (95% de survie).
• l’origine du LAGC est probablement multifactorielle, associant une prédisposition génétique et une inflammation chronique au contact de la prothèse, qui serait augmentée en cas de prothèses macro-texturées par cristaux de sel.

Vous trouverez plus d’informations sur le lymphome anaplasique à grandes cellules développé au contact des prothèses mammaires, ainsi que les directives officielles de nos tutelles, sur le site de la Société Française de Chirurgie Plastique Réparatrice et Esthétique (SOFCPRE) (http://www.plasticiens.fr/?p=33) et sur le site de l’InCa (http://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualites/84-linstitut-national-du-cancer/9373-avis-dexperts-sur-les-lymphomes-anaplasiques-a-grandes-cellules-associes-a-un-implant-mammaire).

Dr Alexandre Marchac

Bibliographie :

1. Cronin TD, Gerow FJ. Transactions of the third international congress of plastic surgery. Excerpta Medica Foundation; 1963.
2. Keech JA, Creech BJ. Anaplastic T-cell lymphoma in proximity to a saline-filled breast implant. Plastic and Reconstructive Surgery. 1997 Aug;100(2):554–5.
3. de Jong D, Vasmel W, de Boer JP, Verhave G. Anaplastic large-cell lymphoma in women with breast implants. Jama. 2008.
4. Kim B, Roth C, Chung KC, Young VL, van Busum K, Schnyer C, et al. Anaplastic large cell lymphoma and breast implants: a systematic review. Plastic and Reconstructive Surgery. 2011 Jun;127(6):2141–50.
5. Kim B, Roth C, Young VL, Chung KC, van Busum K, Schnyer C, et al. Anaplastic large cell lymphoma and breast implants: results from a structured expert consultation process. Plastic and Reconstructive Surgery. 2011 Sep;128(3):629–39.
6. Administration UFAD. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL) in women with breast implants: preliminary FDA findings and analyses. Center for Devices and Radiological Health; 2011.
7. Brody GS, Deapen D, Taylor CR. Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) Occuring in Women with Breast Implants: Analysis of 173 Cases. Plastic and Reconstructive Surgery. Mars 2015.
8. Lymphomes anaplasiques à grandes cellules associés à un implant mammaire. Institut National du Cancer; 2015 Mar pp. 1–33.