reconstruction du sein DIEPIl existe plusieurs méthodes pour reconstruire un sein après une ablation (mastectomie) mais certaines seront plus adapté à votre problème. Lisez cette page pour comprendre quelle est la meilleure méthode pour vous, et en particulier si vous êtes une bonne candidate pour le DIEP.

Quelles sont les différentes méthodes pour reconstruire un sein?

Lorsqu’un sein a été enlevé à cause d’un cancer, nous pouvons à l’heure actuelle le reconstruire schématiquement de 4 façons:

  1. une prothèse
  2. une prothèse recouverte d’un lambeau de peau et de muscle (grand dorsal), prélevé dans le dos, si la peau du sein a été abimée par la radiothérapie
  3. un lambeau de peau et de graisse, prélevé au niveau du ventre, de la fesse ou de la cuisse (DIEP, ou S-GAP, ou TAP/PAP)
  4. des injections de graisse, isolées ou combinées aux techniques précédentes

JT 20h France 2 interview Dr Marchac et Pr Lantieri une nouvelle méthode de reconstruction au naturel le DIEPLe paramètre le plus important est la radiothérapie. En effet, si vous avez reçu de la radiothérapie en plus de la chirurgie, alors la peau du thorax est devenue très fragile, et une prothèse seule donnera un mauvais résultat esthétique et fonctionnel. C’est pourquoi on propose de recouvrir cette prothèse par de la peau saine prélevée dans le dos. Mais cette peau a besoin d’être nourrie (vascularisée), et on prend pour cela le muscle grand dorsal qui est situé en dessous et qui envoie des vaisseaux sanguins à la peau. En temps que tel, le muscle grand dorsal n’a pas vraiment d’intérêt pour reconstruire le volume du sein, car il est long et plat. Il sert en fait de porte-vaisseaux pour la peau et il recouvre la prothèse. Le nerf du muscle grand dorsal est habituellement sectionné lors de son transfert, afin d’éviter des contractions intempestives, ce qui a pour effet d’entrainer en quelques mois une atrophie du muscle.

Pourquoi le DIEP n’est il pas plus utilisé en France?

Afin d’être capable de reconstruire un sein par un DIEP, dans un temps raisonnable, soit entre 3h30 et 5h, et avoir un faible risque d’échec lors des sutures microchirurgicales (inférieur à 5 %), il faut avoir suivi un très long apprentissage, dans un service hospitalo-universitaire de Chirurgie Plastique centré sur la microchirurgie. Ceci explique qu’à l’heure actuelle peu d’équipes de reconstruction mammaire soient en mesure de proposer le DIEP à leurs patientes. En Amérique du Nord, le DIEP est devenu le gold standard  en terme de reconstruction mammaire. Il en sera certainement de même en France dans les années à venir.

Une formidable association de patientes s’est constitué voici quelques années autour de la reconstruction du sein par DIEP: http://www.diep-asso.fr

Quelles sont les étapes d’une reconstruction mammaire après mastectomie?

Vous trouverez ici deux schéma qui expliquent comment reconstruire un sein après une mastectomie. Il faut dans un premier temps apporter un volume, à l’aide d’une prothèse, d’un lambeau (des tissus vascularisés, c’est à dire nourris par une artère et une veine, ce qui s’oppose à une greffe qui n’est pas vascularisée), d’une injection de graisse ou la combinaison des trois. On laisse ensuite 6 mois de délai pour que le volume apporter se mette en place, puis on reconstruit l’aréole et le mamelon et on symétrise les deux seins. Pour reconstruire l’aréole et le mamelon, divers techniques sont possible, du tatouage à la greffe de peau. J’ai une légère préférence pour la greffe de peau prélevée entre la grande lèvre et la cuisse, car celle ci donne un résultat très naturel et définitif.

schema du reconstruction du sein après mastectomie

schema de reconstruction du sein après mastectomie DIEP prothèse grand dorsal algorithme

Qu’est ce l’angioscanner que je dois faire avant le DIEP?

angioscanner pour reconstruction mammaire par lambeau de DIEP

Angioscanner abdominal montrant les perforantes des vaisseaux épigastriques inférieurs utilisés pour le DIEP

C’est un examen d’imagerie, réalisé dans un scanner, et au cours duquel les radiologues vont particulièrement s’attacher à visualiser les petits vaisseaux, les perforantes des vaisseaux épigastriques inférieurs (deep epigastric inferior perforator). Cet examen est indolore et sans danger. Il permet d’identifier la plus belle perforante avant même l’incision. C’est un gain de temps et d’efficacité formidable, un peu comme si nous avions un GPS, ce qui a permis en grande partie de passer de 8 à 10 heures d’intervention pour un DIEP, comme cela pouvait être le cas au début de mon internat, à 3 à 5 heures désormais pour un DIEP unilatéral.

La veille de l’intervention, on repère les perforantes sur la peau, à l’aide d’un petit doppler.

Repérage au Doppler des perforantes du DIEP sur la peau du ventre

Repérage au Doppler des perforantes du DIEP sur la peau du ventre


On dissèque les vaisseaux épigastriques inférieurs (DIEP), qui courent à travers le muscle, sans l'endommager.

On dissèque les vaisseaux épigastriques inférieurs (DIEP), qui courent à travers le muscle, sans l’endommager.

Une reconstruction par DIEP est elle mieux qu’une reconstruction par prothèse en silicone?

Une prothèse donnera un joli résultat pendant quelques années, mais elle ne vieillira pas comme l’autre sein, qui tombera un peu avec le temps, alors que la prothèse restera figée. Je vois aussi beaucoup de patientes qui ont eu une reconstruction par prothèse et qui ont des douleurs chroniques avec une gène permanente liée à la capsule. C’est pourquoi, lorsque je le peux techniquement, je préfère utiliser la peau et la graisse du ventre pour reconstruire un sein, car le résultat est beaucoup plus naturel, les deux seins bougent de la même façon, et il n’y a pas les douleurs lié aux capsules. Avec le temps, un DIEP est de plus en plus joli car les cicatrices disparaissent et la sensibilité se régénère.

Le DIEP est il plus dangereux qu’une prothèse mammaire?

La reconstruction par DIEP est surtout plus compliquée et plus longue qu’une reconstruction par prothèse, environ du simple au triple (2h versus 4 à 6h). Le vrai risque d’une intervention plus longue est liée aux problèmes de thrombose veineuse, qui peuvent donner des phlébites et donc des embolies pulmonaires. Il s’agit d’un risque bien identifié et pour prévenir cela, on prescrit des anticoagulants et des bas de contention. Chez une femme en bonne santé, sans problèmes cardiaques ou respiratoire, même à 65 ans, une intervention de 4 à 5 heures est bien tolérée, et les équipes d’anesthésie savent parfaitement gérer cela.

Un autre problème qu’il faut envisager lorsque l’on parle de DIEP est le risque de thrombose des anastomoses microchirurgicales, c’est à dire que les vaisseaux du lambeau (artère ou veine) se bouchent après avoir été suturés sous microscope, et que les échanges sanguins ne se font plus normalement dans le lambeau. Si l’on ne fait rien, on risque de perdre le lambeau et de se retrouver dans la situation initiale avant la reconstruction. Pour tenter de sauver le lambeau, on réopère en urgence pour refaire les sutures sous microscope. On peut alors sauver le lambeau environ une fois sur deux. Il existe donc un risque d’échec de cette technique, qui est en moyenne de 3%. En cas d’échec, on attend quelques mois et on propose une reconstruction avec un autre lambeau microchirurgical (S-GAP, TUG / PAP), ou bien avec une prothèse et un muscle grand dorsal.

Il est donc vrai qu’une reconstruction par prothèse est plus simple qu’une reconstruction par lambeau de DIEP. Mais devant les résultats supérieurs à long terme des lambeaux comme le DIEP, je pense, comme beaucoup de chirurgiens plasticiens de ma génération, que cela vaut la peine de se donner un peu de mal.

Qu’est ce que le S-GAP, le TUG et le PAP?

Ce sont d’autres lambeaux composés de peau et de graisse qui permettent de reconstruire un sein sans prothèse. Le S-GAP est un lambeau prélevé sur la fesse (Superior Gluteal Artery Perforator), le TUG est prélevé à la face interne de cuisse en emportant un muscle ischio-jambier accessoire appelé gracilis (Transverse Upper Gracilis), et le PAP (Posterior Artery Perforator) est une variante récente du TUG, avec une palette adipo-cutanée basée sur la face postéro-interne de cuisse, sans prélevement de muscle.

Ces lambeaux nécessitent tous une étape de microchirurgie semblable à celle du DIEP. Dans notre algorithme thérapeutique, ils représentent une alternative au DIEP, lorsque celui-ci est impossible à prélever, soit parce que l’abdomen est trop mince, soit parce qu’il y a déjà des cicatrices sur le ventre et que les vaisseaux épigastriques inférieurs ont été abimés.

Peut on reconstruire deux seins dans le même temps?

Oui, il est possible de reconstruire deux seins lors de la même intervention, en divisant en 2 le lambeau de DIEP. Il existe cependant une limitation de volume, à moins d’avoir un vrai tablier abdominal. On complète habituellement la reconstruction lors de la deuxième intervention en injectant de la graisse prélevée sur les flancs et les hanches (technique de Coleman). Une double reconstruction par DIEP est une chirurgie plus longue (6h-7h), on ne l’envisage que dans des cas bien précis, comme en cas de mastectomie prophylactique pour une mutation génétique BRCA 1 et BRCA 2 positive par exemple.

Le DIEP est il remboursé par la Sécurité Sociale?

Oui et non! En 2011, la Haute Autorité de la Santé (HAS) a fait un audit et remis un rapport très favorable sur le DIEP, demandant son inscription au registre des interventions prises en charges par la Sécurité Sociale. Ceci aurait dû déboucher en quelques mois sur l’attribution d’un code CCAM spécifique avec un remboursement qui lui serait propre, comme cela est le cas pour les autres techniques. Cependant rien ne semble se passer et nous ne disposons toujours pas de code CCAM pour le DIEP. A l’heure actuelle, nous sommes donc obligé de prétendre que nous faisons un TRAM, une technique obsolète, car elle seule est remboursée. Cela fausse les statistiques de la Sécu, qui croit que le TRAM se pratique encore largement…

rapport de l’HAS sur la reconstruction du sein technique diep_2011-08-02_16-19-12_793

Les patientes ont donné l’autorisation au Dr Marchac d’utiliser leurs photos à condition que leur anonymat soit préservé.

Patiente 1
avant l'intervention

Patiente 1
1 mois après le 1er temps
opératoire (DIEP).
L'opération a duré 3h45 et
la patiente est sortie 5
jours plus tard.

Patiente 1
1 mois après le deuxième
temps de reconstruction:
plastie mammaire de
symétrisation gauche -
création du mamelon et
de l'aréole par greffe de
peau - lipofilling

Patiente 2
avant l'intervention

Patiente 2
1 mois après le 1er temps
opératoire (DIEP).
L'opération a duré 4h15 et
la patiente est sortie 5
jours plus tard.

Patiente 2
3 mois après le deuxième
temps de reconstruction:
plastie mammaire de
symétrisation droite -
création du mamelon et
de l'aréole par greffe de
peau - lipofilling

Patiente 3
avant l'intervention

Patiente 3
1 mois après le 1er temps
opératoire (DIEP).
L'opération a duré 4h et la
patiente est sortie 5 jours
plus tard.

Patiente 3
1 mois après le deuxième
temps de reconstruction:
création du mamelon et
de l'aréole par greffe
de peau

Image de prévisualisation YouTube

  • Objectif: Reconstruire totalement le sein après une mastectomie
  • Avant l’intervention:  Arrêter le tabac au moins un mois avant l’intervention/ Arrêter de l’aspirine, les anti-inflammatoires et de la vitamine E 10 jours avant l’intervention
  • Anesthésie : sous anesthésie générale
  • Durée de l’intervention : 4 à 6 heures
  • Retour au domicile : 4 à 5 jours après l’intervention
  • Douleurs: modérées, bien calmées par les médicaments, mais gênantes pendant 3 semaines
  • Soins particuliers : vêtement compressif à porter 6 semaines pour diminuer l’œdème et protéger la suture du ventre
  • Retrait des fils : pas de fils à retirer, les fils sont résorbables
  • Reprise des activités professionnelles : 3 semaines à 1 mois selon votre profession
  • Reprise des activités physiques : 6 semaines
  • 2ème temps opératoire: reconstruction de l’aréole et du mamelon et symétrisation des seins, en chirurgie ambulatoire, 6 mois plus tard.

Liens utiles

Feuille d’information de la Société Française de Chirurgie Plastique

Reconstruction du sein par grand droit abdomen

Reconstruction du sein par grand dorsal

Reconstruction du sein par prothèse

Rapport de la Haute Autorité de Santé sur la technique du DIEP

Plus de questions?