Docteur Marchac Chirurgien esthétique et plastique à Paris

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La reconstruction de l’oreille

La reconstruction de l’oreille est une discipline un peu à part en chirurgie réparatrice, très confidentielle puisque, dans le monde, nous ne sommes qu’une centaine à la pratiquer régulièrement. C’est une activité assez artistique puisque le cartilage qui donnera le pavillon de l’oreille est minutieusement sculpté pendant l’intervention. Il existe deux autres méthodes pour reconstruire une oreille, l’implant Medpor, qui ne me paraît pas être une solution durable, et la prothèse.

Ma formation avec Françoise Firmin

Premier livre encyclopédique sur la reconstruction d’oreille

J’ai découvert cette spécialité un peu par hasard. J’avais quelques mois de libre avant de prendre un poste à la New York University et un collègue m’a conseillé d’aller voir opérer Françoise Firmin à la Clinique Bizet, à Paris. Là, dans le calme du bloc opératoire, j’ai eu une véritable révélation chirurgicale. Avec une dextérité de virtuose, un talent de sculpteur accompli et une personnalité aussi drôle que généreuse, Françoise Firmin construisait sous mes yeux une nouvelle oreille à partir de trois morceaux de côtes. L’assistant chinois attendu pour les 6 mois suivants n’ayant pas obtenu son visa, elle m’a proposé le poste. Des chirurgiens du monde entier venaient la voir opérer, et son bloc, où elle pratiquait à l’époque quelque 250 reconstructions par an, était surnommé la « little ear factory ».

A mon retour des Etats-Unis, tout en occupant un poste passionnant en microchirurgie et transplantation de la face auprès du Professeur Laurent Lantieri, j’ai continué à travailler avec elle. En près de 10 ans de collaboration, nous avons communiqué dans des congrès, écrit de nombreux articles scientifiques, effectué plusieurs missions humanitaires pour reconstruire des oreilles et publié en 2016 le premier livre encyclopédique sur la reconstruction d’oreille, tirant les enseignements des 2500 oreilles reconstruites au cours de son incroyable carrière. Elle est devenue mon maître, mon mentor, et je lui suis infiniment reconnaissant pour tout le savoir qu’elle m’a transmis.

Dans le monde, nous sommes environ une centaine de chirurgiens spécialisés dans la reconstruction des oreilles. Nous nous réunissons régulièrement, lors du congrès de l’ISAR (International Society for Auricular Reconstruction), dont j’ai l’honneur d’être membre fondateur. J’ai organisé le premier congrès de l’ISAR avec Françoise Firmin à l’hôpital européen Georges-Pompidou et le dernier s’est tenu en septembre 2017 à Pékin (www.isar.cc).

Une collaboration avec les ORL

Les enfants atteints de microtie souffrent souvent également d’une atrésie de l’oreille moyenne (le conduit auditif et les osselets sont absents ou malformés) qui entraîne une surdité. Nous reconstruisons la forme de l’oreille, le pavillon, et mes collègues ORL s’occupent de la surdité en mettant en place un implant qui transmet les sons à travers l’os, comment la BAHA (bone anchored hearing aid), le Bone Bridge ou le Sound Bridge.

Reconstruction, prothèse, implant Medpor : deux méthodes plus une

Le pavillon de l’oreille peut être reconstruit selon trois méthodes.

  • La reconstruction avec du cartilage costal, en prélevant trois fragments des dernières côtes, par une petite incision de 4 cm située sous le sein. C’est une chirurgie difficile et délicate, mais c’est la seule qui permette, à l’heure actuelle, de reconstruire une oreille qui pourra durer toute la vie.
  • La prothèse en silicone, que l’on clippe via une petite barre sur des implants vissés dans l’os, comme un implant dentaire. Ces prothèses sont très belles, naturelles, mais elles doivent être enlevées la nuit et changées tous les 2-3 ans en raison de l’usure du silicone.
  • L’implant synthétique de Medpor (polyéthylène poreux). Plus simple à mettre en œuvre que la technique du cartilage costal, cette méthode n’est pas, selon moi, une solution adaptée. Les résultats sont corrects à court terme, mais le taux de complications à long terme est élevé. L’oreille est très exposée aux petits traumatismes et aux infections, et l’implant, bien souvent, ne résiste pas à ces agressions, alors que le cartilage costal est un tissu vivant qui peut cicatriser. Si on doit enlever l’implant, il s’avère très compliqué ensuite de reconstruire l’oreille avec du cartilage costal car la pose du Medpor abîme les structures de l’oreille. La prothèse ostéo-intégrée en silicone reste alors la seule option possible. L’argument qui séduit souvent les parents est la précocité de l’intervention : le Medpor peut être posé vers 4-5 ans, alors qu’en reconstruction avec du cartilage, nous opérons à partir de 9 ans – nous attendons que le cartilage costal soit suffisamment solide et que l’oreille normale ait atteint sa taille adulte.

 

L’expérience montre que, jusqu’à cet âge, la malformation n’a pas vraiment d’incidence sociale ou psychologique sur le quotidien de l’enfant, surtout si ce dernier et sa famille peuvent se projeter clairement dans un plan de traitement. C’est pour cela que j’encourage les parents à venir me voir en consultation dès les premières années de vie, même s’il est nécessaire d’attendre un peu avant la reconstruction.

L’avenir de la reconstruction de l’oreille

L’ingénierie tissulaire et l’impression 3D avancent à grand pas. Dans un avenir proche, on arrivera très certainement à synthétiser une maquette en 3D avec des cellules souches, un vrai tissu vivant qui sera capable de se défendre contre les infections, à la différence du Medpor, et qui évitera d’utiliser du cartilage costal. Mais les essais cliniques ne sont pas encore satisfaisants. Sous l’effet des forces mises en œuvre lors de la cicatrisation tissulaire, la maquette de synthèse se déforme et la nouvelle oreille, initialement jolie, se ratatine. Méfiez-vous des titres annonçant qu’une « nouvelle oreille a été créée grâce à l’impression 3D ». Cela n’a rien de nouveau : le chercheur américain Charles Vacanti a conçu ses premiers modèles à la fin des années 1990 ; une imprimante 3D sait parfaitement produire une oreille, et la mettre sous la peau n’a rien de difficile techniquement. En revanche, le maintien de sa forme à long terme ainsi que sa bio-intégration ne sont pas encore acquis. Ces nouvelles qui font la une de la presse sont publiées sans recul sur l’évolution, la sécurité et la pérennité de ces procédures. Joseph McCarthy, mon chef à la New York University, réagissait à ce type d’annonce par un « don’t be anecdotal on me », que l’on peut traduire par : « on ne fait pas de science avec des anecdotes ».

J’attends avec impatience le jour où il sera possible d’implanter in vivo une maquette biocompatible de synthèse. Mais, à l’heure actuelle, la meilleure technique pour reconstruire une oreille est la sculpture du cartilage costal.

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