Docteur Marchac Chirurgien esthétique et plastique à Paris

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L’augmentation mammaire

L’augmentation du volume mammaire implique le plus souvent la mise en place de prothèses. Leur choix est une étape importante de la consultation, et la simulation 3D aide véritablement à bien visualiser la future poitrine. Se posent ensuite la question de la position de la prothèse, devant et/ou derrière le muscle pectoral, et celle de la voie d’abord et donc des cicatrices. Pour les femmes qui ne souhaitent pas avoir de prothèses, un lipofilling permet d’augmenter – modérément – le volume des seins.

Le choix de l'implant mammaire : la question de la taille

Certaines patientes ont déjà une idée du volume qu’elles souhaitent, souvent parce qu’elles ont vu le résultat chez une de leurs proches. Or, c’est moins le volume de la prothèse en tant que tel qui importe que sa largeur et sa projection qui doivent être choisies en fonction de la physionomie et de la qualité de la peau. La largeur du thorax à la base des seins n’est pas la même d’une femme à l’autre et c’est elle qui détermine la largeur de prothèse qui conviendra. Pour la projection, le critère important est l’épaisseur et la souplesse de la peau. Si la peau est très ferme et tendue, une projection importante risque de distendre les tissus, d’abîmer la peau et de créer des vergetures. Si la peau est détendue (à la suite des grossesses, souvent), une prothèse trop plate ne remplira pas suffisamment le sein et une projection plus importante sera préférable. Quand on tient compte de ces deux paramètres – largeur de la prothèse et degré de projection –, on constate que seuls deux ou trois modèles correspondent à chaque femme. Par ailleurs, le lipofilling apporte un complément de volume naturel et arrondit les courbes, notamment au niveau du décolleté.

Un volume trop important par rapport au thorax expose à plus de complications. Des prothèses trop grandes pour leur étui cutané subiront des frottements et tensions qui augmentent le risque de rupture et de contracture capsulaire.

A noter : l’asymétrie entre les deux seins est courante, pas toujours perçue par les patientes. Sachant qu’elle peut devenir un peu plus visible après l’augmentation mammaire, il faut parfois anticiper et choisir des prothèses de volume légèrement différent ou bien les positionner habilement pour rétablir au mieux la symétrie. Le lipofilling peut également aider.

Le choix de la prothèse mammaire : ronde ou anatomique

En plus de la largeur et de la projection de la prothèse, il faut choisir sa forme, anatomique ou ronde. L’appellation « anatomique » suggère que ces prothèses donnent un résultat plus naturel alors que, selon moi, les prothèses rondes offrent un rendu tout aussi authentique. Le choix se fait plutôt en fonction de la conformation des seins. Je conseille les prothèses anatomiques lorsque la partie inférieure des seins n’est pas assez développée : dans ce cas, la forme évasée de ces modèles augmente le galbe là où il manque.

Dans la majorité des cas, je recommande néanmoins des prothèses rondes. Avec la gravité, lorsque la projection n’est pas démesurée, elles prennent spontanément une forme anatomique naturelle ; leur membrane est plus lisse et souple que celle des prothèses anatomiques qui sont souvent texturées pour faciliter leur ancrage dans les tissus et limiter ainsi les rotations. Toutes les prothèses peuvent bouger (ce n’est pas grave), mais l’effet visuel n’est pas le même selon que la prothèse est ronde ou de forme irrégulière comme dans les modèles anatomiques (en goutte d’eau). Par ailleurs, les surfaces trop texturées provoqueraient un peu plus d’inflammations et donc un risque de contracture capsulaire plus important.

Le produit de remplissage de la prothèse mammaire

Les prothèses sont toutes composées d’une enveloppe de silicone qui retient un produit de remplissage qui peut être du gel de silicone de grade médical ou du sérum physiologique (eau salée). La majorité des chirurgiens emploient du gel de silicone dont le rendu est très naturel, proche de celui d’un vrai sein, et qui n’a pas l’inconvénient de se refroidir ou de se réchauffer en fonction de la température extérieure comme la poche de sérum qui induit une sensation de froid ou de chaud dans les seins.

La simulation 3D pour mieux voir le résultat final

Avec quelques photos de silhouette prises pendant la consultation, le logiciel de simulation permet de visualiser le résultat final sur écran. L’expérience montre que la simulation 3D permet de mieux saisir le rendu, que les patientes s’expriment plus librement et échangent plus facilement qu’en se regardant dans un miroir après avoir placé les prothèses dans leur soutien-gorge – même si ces essais sont également instructifs. Je comprends ainsi parfaitement ce qu’elles souhaitent et j’évite une éventuelle déception sur le volume de l’implant après l’intervention.

L’emplacement de l'implant mammaire
  • Le « Dual plan ». Avant les années 2010, on plaçait les prothèses soit intégralement derrière le muscle pectoral (entre la paroi thoracique et le muscle), soit devant le muscle, contre la glande mammaire. La technique de référence actuelle, appelée « Dual plan », est mixte : la partie supérieure de l’implant est placée derrière le muscle pectoral tandis que la partie inférieure est laissée entre le muscle et la glande mammaire. On évite ainsi que le haut de la prothèse ne se voit trop, surtout lorsque la peau n’est pas épaisse : en plaçant la partie supérieure derrière le muscle, on crée une transition naturelle et douce au niveau du décolleté (pas de « marche d’escalier »).
  • Le composite prothèse et lipofilling. L’utilisation du lipofilling (l’injection de graisse prélevée chez la patiente) en complément de la pose de prothèse permet d’offrir une alternative au Dual plan. En effet, si le haut de la prothèse est placé sous le muscle dans le Dual plan, c’est surtout pour éviter que ses reliefs ne soient trop perceptibles à l’œil et au toucher lorsque les tissus (peau et graisse) de la patiente sont peu épais. L’injection de graisse permet de contourner ce problème : en épaississant les tissus, on masque la prothèse qui peut ainsi être placée derrière la glande mammaire et non derrière le muscle. On évite ainsi d’abîmer les muscles pectoraux et on dispose d’une marge de manœuvre plus importante pour placer les prothèses. Chez les femmes dont les seins sont un peu écartés et qui souhaitent avoir un décolleté pigeonnant (comme avec un soutien-gorge push-up), la position rétromusculaire telle qu’elle est pratiquée dans le Dual plan ne permet pas de rapprocher les seins et donc d’arrondir le haut de la poitrine car la prothèse est bloquée par le muscle pectoral. En logeant les prothèses derrière la glande mammaire et en injectant de la graisse, on peut donner l’aspect pigeonnant que de nombreuses femmes recherchent.
Les voies d’abord et les cicatrices

La prothèse peut être insérée de trois façons qui détermineront l’emplacement des cicatrices :

  • la voie sous-mammaire est la plus classique, elle est indiquée chez les femmes qui ont déjà un sillon sous-mammaire bien marqué car la cicatrice sera alors très discrète.
  • La voie aréolaire est envisageable si l’aréole est assez large ; je pratique peu cette méthode, sauf si je dois modifier la place des aréoles (cure de ptôse associée à l’augmentation mammaire) car elle laisse souvent des cicatrices visibles (que l’on peut atténuer par un tatouage). Par ailleurs, en passant la prothèse par l’aréole, le risque d’épaississement de la capsule serait plus important car la paroi de l’implant peut être contaminée par des bactéries présentes dans les canaux galactophores (qui conduisent le lait après une grossesse).
  • La voie axillaire (par les aisselles) est celle que je préfère car elle ne laisse qu’une petite cicatrice très discrète dans le creux de l’aisselle.

Le choix entre voie sous-mammaire et voie axillaire dépend en partie de l’âge de la patiente. Les seins évoluent avec le temps : une cicatrice sous-mammaire est plus gênante à 20-30 ans qu’à 40-45 ans car le sillon se marque peu à peu en raison d’une légère ptôse. En cas de changement de prothèse une dizaine ou quinzaine d’années après, il faut savoir qu’une deuxième intervention par la voie axillaire est techniquement compliquée et qu’on optera alors plus volontiers pour une voie sous-mammaire, dont la cicatrice se camouflera alors aisément dans le pli mammaire.

La sécurité des prothèses mammaires, la surveillance

N’hésitez pas à me poser des questions sur qualité des prothèses que j’utilise. Dans l’affaire PIP (fin des années 2000), le fabricant a employé un gel de silicone non homologué, non médical, qui avait un taux de rupture plus important que la moyenne : il s’agit clairement d’une fraude, et les chirurgiens plasticiens comme les laboratoires redoublent aujourd’hui d’attention. J’utilise pour ma part deux marques de prothèses réputées pour leur qualité. Leur paroi est très solide et résistante, et le gel est particulièrement cohésif – il ne se répand pas en cas de rupture de l’enveloppe.

L’autre sujet d’inquiétude concerne le cancer du sein.

  • La présence de prothèses ne gêne pas le dépistage par la mammographie.
  • Si la surveillance est renforcée chez les femmes qui ont des prothèses mammaires (je vous demanderai de faire une échographie annuelle), c’est pour vérifier le bon état de ces prothèses et non parce que le risque de cancer serait augmenté : en l’état actuel des connaissances, les « femmes porteuses d’implants mammaires n’ont pas de risque accru de développer un cancer du sein (adénocarcinome) par rapport aux femmes qui n’ont pas d’implant » (source : Institut national du cancer).
  • Très rarement (173 cas dans le monde sur une période de 15 ans selon une étude américaine publiée en 2015), les prothèses mammaires peuvent être à l’origine d’un lymphome de type non-hodgkinien dénommé lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) qui surviendrait en moyenne entre 11 et 15 ans après la pose de l’implant. Le risque est extrêmement faible et cette forme de cancer du système lymphatique est de bon pronostic. L’Institut national du cancer préconise un suivi régulier afin de vérifier que l’implant ne se dégrade pas et d’informer chaque patiente des symptômes qui doivent la conduire à consulter.
Augmenter les seins sans prothèse : le lipofilling mammaire

Il est possible d’augmenter le volume mammaire sans avoir recours à des prothèses grâce au lipofilling : on prélève de la graisse à des endroits où vous avez un peu d’excédent (cuisses, fesses, ventre…) comme dans une lipoaspiration classique. Cette graisse est traitée, purifiée, puis réinjectée dans les seins. Il est généralement nécessaire d’intervenir 2 fois pour parvenir à un résultat satisfaisant. Cette technique autorise une augmentation modérée du volume des seins.

Augmenter le volume des seins et corriger une ptôse

Chez les patientes qui présentent à la fois une perte ou un manque de volume mammaire et une chute des seins, la prise en charge dépend du degré de ptôse.

  • – Lorsque la ptôse est légère (le mamelon est au niveau du sillon sous-mammaire), la pose d’une prothèse associée à un lipofilling qui remplit le pôle supérieur du sein suffit généralement à redresser et à embellir la poitrine.
  • – Lorsque la ptôse est plus marquée (le mamelon descend sous le sillon), une plastie ou remodelage des seins avec un recentrage de l’aréole et du mamelon est obligatoire. L’incision se fait autour de l’aréole, parfois également à la verticale. Les suites opératoires sont un peu plus compliquées que pour une simple pose de prothèse ou une cure de ptôse isolée.

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